Nederlandse tandartsen in Nepal en het ontstaan van de NOHS Door Pim Bink
Hoe tot tandheelkundige hulp aan Nepal gekomen In het voorjaar van 1988 bezocht ik voor eerst Nepal. Ik voelde mij vanaf de eerste kennismaking sterk tot het land aangetrokken. Een schitterende land met de hoogste berg ter wereld. Het was een koninkrijk en sinds 1990 een democratie. De bevolking bestaat uit 37 verschillende bevolkingsgroepen en het zijn meestal vriendelijke enthousiaste mensen. Tijdens de trektocht zag ik steeds breeduit lachende mensen met mooie gebitten. Weinig werk voor tandartsen en orthodontisten. Maar terug in Nederland kreeg ik een artikel onder ogen waarin stond dat het heel droevig gesteld was met de gebitten van de Nepalezen die langs een trekroute wonen i.v.m. snoep dat uitgedeeld wordt door de toeristen. Deze tegenstrijdigheid was voor mij de aanleiding om actie te ondernemen. Via de maatschappij tandheelkunde kreeg ik de namen door van mensen die met Nepal bezig waren. Dat waren Prof. Taco Pilot die ik nog van mijn V.U. periode kende en Per Hanendoes, oud voorzitter van de Maatschappij Tandheelkunde. Hoe en waar te beginnen Prof. Pilot adviseerde mij contact op te nemen met een Nepalese stichting en tevens een epidemiologisch onderzoek te doen om een inzicht te krijgen in de situatie langs de trekroutes. In 1990 werd contact gemaakt met een Nepalese stichting, de Nepal Oral Health Society; opgericht in 1984 en in het bezit van drie kliniekjes. Eén in Kathmandu, één in Sankhu en één in Namche Basar. Met behulp van deze stichting werd er een plan gemaakt om in het berggebied boven Kathmandu het epidemiologisch onderzoek uit te voeren. In 1992 was het zover. De trekking permits waren voor elkaar en we konden van start gaan. In drie weken tijd zijn we door het gebied getrokken en hebben meer dan honderd kinderen bekeken in de leeftijd van 12 jaar. Dat deden we via de scholen. Andere leeftijdsgroepen waren niet te controleren. Het DMFT getal was 0,75 terwijl de watermonsters die wij mee genomen hadden gemiddeld 0,01 ppm fluoride bevatten. Daaruit kon ik concluderen dat er in het berggebied geen prioriteit bestond voor tandheelkundige hulp. De schaarse informatie die via de toen bestaande tandheelkundige organisaties en regering kwam, was onvoldoende om duidelijk te maken waar begonnen moest worden. Meer informatie kreeg ik via de United Mission die al meer dan 45 jaar in Nepal werkzaam is en een afdeling tandheelkunde heeft. De mensen van United Mission konden mij meer tandheelkundige informatie verstrekken over de rest van het land. En tevens een overzicht geven van de bevolkingsdichtheid. Nepal Oral Health Society In Nepal krijg je niets van de grond zonder de medewerking van de Nepalezen en de overheid. Met andere woorden; je kunt niet zonder een Nepalese stichting werken. De Stichting Oogzorg Himalaya uit Nederland was voor mij met hun 10 jaar lange ervaring een belangrijke bron van informatie voor organisatie en planning. In 1994 is de NOHS/the Netherlands opgericht met het doel tot samenwerking met de Nepalese stichting. Je luistert naar de wensen van de Nepalezen. Aanzien is belangrijk en een ieder probeert je voor zijn of haar karretje te spannen. Mijn grote fout in het begin is geweest dat ik probeerde aan al hun wensen te voldoen. Het is dan ook lang overleggen voordat er iets gedaan kan worden. De Nepalese stichting wilde naar analogie van het oogkamp een grote kliniek opzetten waar behandeld en opgeleid kon worden. Of wij maar even een paar ton wilde doneren, dan zouden zij de rest wel doen. De correspondentie verliep stroef. Het duurde soms drie maanden voordat je bericht kreeg en dan ging het op de manier van: bedankt voor je brief van februari, april en juni. In 1995 werd er een begin gemaakt met ondersteuning. De kliniek in Sankhu, 16 km ten oosten van Kathmandu, moest op verzoek van de NOHS/Nepal door Nederlandse tandartsen bemand worden. Toen werd de kliniek gerund door een mondhygiënist die daar één dag in de week kwam. Maar voor Nederlanders viel er met de uitrusting die daar was niet te werken. Er was alleen een autostoel en een paar oude extractietangen. Voor onderdak was niets geregeld. Een grote afknapper. In 1995 heb ik de kliniek in Namche Basaar bezocht. Volgens zegge de hoogste kliniek ter wereld en waar het ’s winters te koud is en ’s zomers te heet om te werken. Ik heb daar toen een behandelstoel en de Cavitron kunnen repareren. De kliniek werd gedraaid door twee Nepalezen die een opleiding van twee jaar hadden gehad in Canada. De Canadese Rotary heeft het gebouw bekostigd en voorziet het met materiaal. De NOHS heeft voor de grond gezorgd en in naam voor de supervisie. Maar het contact tussen behandelende personen in Namche Basaar en Kathmandu was op zijn zachts gezegd slecht. Dit was voor mij het eerste signaal om op mijn hoede te zijn. Nederlandse tandartsen zouden het brood uit de mond stoten van de 2 Nepalezen als ze daar zouden gaan werken. De Kliniek van de NOHS in Kathmandu was in 1995 een van de weinige tandheelkundige klinieken waar een sociale gedachte ten grondslag lag, die ik bij andere Nepalese organisaties niet vond. Kathmandu was de enige plek waar de Nederlandse tandarts zou kunnen werken. Ik volgde de gedachten van de Nepalezen om de kliniek in Kathmandu uit te breiden en daar alle aandacht aan te besteden. Maar aan de werkelijke problemen werd voorbij gegaan. Die liggen buiten de Kathmandu vallei, op het platte land, in het zuiden. Daar is ook de grootste bevolkingsdichtheid. Er waren in 1995 ongeveer 60 tandartsen in de vallei voor 18 miljoen inwoners. De tandartsen gaan namelijk niet naar het platteland omdat daar niets te verdienen valt. Sterker nog, op het platteland is nauwelijks tandheelkundige hulp. Daar doe je met een Dental Camp goed werk. Dat zou dan ook de eerste grote samenwerking met de Nepalezen worden. De Dental Camps In 1996 werd het eerste Dental Camp gehouden, georganiseerd door de Nepalezen in samenwerking met Nederlandse tandartsen. Het materiaal bestond uit oude extractie tangen en een transportabele stoel met een lampje. Er zijn toen een paar honderd mensen behandeld. Ondertussen had ik Wim van Palenstein leren kennen die er op aandrong niet op het Nepalese verzoek in te gaan voor investering in nieuw materiaal in de kliniek maar om het ART systeem toe te passen. “Hou het zo simpel mogelijk” was zijn advies. En hij heeft gelijk. In 1998 kregen wij contact met Foster Parents Plan, het huidige Plan International. Door betere voorbereiding werden de Camps groter. In ieder geval werd er langer gewerkt zodat er meer mensen behandeld konden worden. Wat de deelnemende tandartsen een grotere voldoening gaf. Want het geeft echt een grote voldoening om in een ontwikkelingsland mensen te kunnen behandelen. Om kort te gaan de organisatie begon beter te lopen. Er werden nieuwe extractietangen aangeschaft en via DHIN konden wij hele goede transportabele stoelen aanschaffen. Dat was een enorme verbetering. Afwisselend werd er samengewerkt met de Lions en Plan die voor ondersteuning zorgden. Het aantal behandelde mensen steeg van een paar honderd naar een paar duizend per Camp. Met als topper een Camp in Nepalgunj waar meer dan 5000 patiënten werden behandeld in één week. En nog waren we niet klaar. Meestal bedraagt de werkzame periode 6 dagen. Ook dit heeft te maken met het karakter van de Nepalees. Zij houden er niet van te werken zoals wij: scht uur per dag en dan 6 dagen achter elkaar. Zo’n Camp moet je toch met een grote ceremonie afsluiten. En ik heb het idee dat de ceremonie voor de Nepalezen belangrijker is dan het Dental Camp. Ze hebben 158 feestdagen en nog eens 52 vrije zaterdagen en de rest van de tijd moeten ze werken om die feesten te kunnen betalen. En tijdens de feestdagen wordt er niet gewerkt, dus ook geen Dental Camp. Hou daar maar even rekening mee… Helaas zijn er aan het eind van het Camp toch altijd weer mensen die niet geholpen zijn. Het aanbod is groter dan de verwerkingscapaciteit. De noodzaak om verpleegkundigen op te leiden is overduidelijk en heeft de hoogste prioriteit. De opleiding In 1997 vroeg Magreet Hogeweg van de stichting Oogzorg Himalaya of wij haar assistent een training konden geven in het trekken van kiezen. Want altijd werden zij tijdens hun oogkampen met kiespijn geconfronteerd. Ik ben toen in drie weken tijd met mijn vrouw en 3 Nepalezen door Karnali in het noordwesten van Nepal getrokken en hebben een oogartsassistent leren extraheren en hem tevens de ART beginselen bijgebracht. Deze opleiding was illegaal en tevens een test hoe de andere oogartsen hierop zouden reageren. Tot onze verbazing werd er zeer positief op gereageerd. Later hebben wij in Pokhara in het oogziekenhuis nog drie assistenten opgeleid. Zij kregen van onze stichting een instrumentarium geschonken met een certificaat. Met Jo Frencken werd contact opgenomen over het ART gebeuren. Jo benadrukte dat als er met de opleiding ART begonnen zou worden, de toestemming van de regering noodzakelijk was. De regering moet de opleiding erkennen zodat het certificaat dat de student zou krijgen ook bestaansrecht heeft. De aan het Dental Camp deelnemende tandartsen kregen een cursus ART aangeboden om het geleerde in de praktijk te kunnen toepassen en straks de opleiding te kunnen geven. Doelgroep voor de training zijn de verpleegkundigen die werkzaam zijn in de ziekenhuizen van de overheid. Deze verpleegkundigen hebben een zeer goede opleiding genoten. In Nepal heten zij Community Medical Assistant afgekort als CMA. Een training van drie weken is voor hen voldoende. Ondertussen gingen de Dental Camps door en na 1998 werden meer nieuwe extractietangen en stoelen aangeschaft zodat we met goed materiaal konden werken. Via het NT en mond op mond reclame werden tandartsen enthousiast gemaakt. De NOHS in Nepal zorgde voor de organisatie en registratie maar de tandartsen betaalden zelf hun reiskosten. Sedert 1998 gaan door bemiddeling van het tandtechnisch laboratorium Tolmeijer 4Dental te Arnhem in het voorjaar 3 tandheelkundige studenten mee. De beste van elke universiteit om de studenten te laten zien dat er nog iets anders is dan moderne tandheelkunde. Ondertussen is er voor de opleiding al een Engelstalige Manual klaar dat een mengeling is van de oude extractieklapper van Boering, het boekje “There where is no dentist” en het ART-handboek. Ook een curriculum is klaar en goedgekeurd door het CTEVT ofwel het instituut voor beroeps onderwijs in Nepal zodat wij nog dit jaar met de opleiding kunnen beginnen. In de praktijk De noodzaak van de opleiding ligt in het simpele feit dat er nauwelijks hulp op het platteland is. Dit werkt ook de illegale behandelingen door derden in de hand. En dit kunnen CMA’s of mensen uit India zijn. Bij elk Dental Camp wordt de behoefte aan tandheelkundige verzorging weer onderstreept door het grote aantal mensen dat niet behandeld is. Dat komt ook door de Nepalese mentaliteit. De eerste dag worden de rijken en de hoge kasten behandeld. De tweede dag komen de mensen omdat ze horen dat alles verdoofd wordt bij extractie en dat je tanden schoongemaakt worden. En de derde dag komt de mensenstroom pas echt op gang. De Nepalezen registreren iedereen die komt en er wordt geen rekening gehouden met de verwerkingscapaciteit. Wat natuurlijk afhangt van het aantal tandartsen. Er is een maximum dat we aan kunnen en de rest wordt weer naar huis gestuurd. We hebben wel meegemaakt dat de mensen per vliegtuig uit de bergen naar ons toe kwamen of dat er 3 dagen gelopen werd om een kies te laten trekken. Elke keer hoor ik van Nepalese zijde de waardering voor ons werk en voor de manier waarop wij de mensen behandelen. Als Nederlanders staan we hoog op de lijst van waardering, voor onze vriendelijkheid tegenover de Nepalezen. Om het illegale werk tegen te gaan heeft de Nepalese regering een registratieplicht ingevoerd zoals bij ons de BIG. Eerst was een fotokopie van je Bul genoeg maar nu moeten er uitgebreid formulieren ingevuld worden met een uittreksel van de BIG. En de laatste tijd moeten de nieuwkomers een examen doen bij het bestuur van de Nepal Medical Council. Als klap op de vuurpijl moet na de registratie drie maanden voor het Dental Camp goedkeuring aangevraagd worden bij het Ministry of Health. Terwijl er op het platteland nauwelijks controle is en er illegaal gewerkt wordt. In november 2005 heeft het mij bijna een maand gekost om de toestemming van de overheid te krijgen voor het houden van de Camps. Het zal duidelijk zijn dat de opleiding de hoogste prioriteit heeft op het platteland. In overleg met de United Mission is het curriculum opgesteld en de doelgroep uitgekozen namelijk de verpleegkundigen (CMA’s) die in dienst zijn van de overheid. In april 2006 is er met de Districts Health Office van Nawalparasi, een district in het zuiden van Nepal, overeengekomen dat de opleiding in dat district kan beginnen. Het schoonmaken en herstellen van het materiaal Sedert 2000 kunnen wij gebruik maken van een ruimte in de Kumarischool in Kawasoti om daar ons materiaal op te slaan. Het materiaal bestaat uit mobiele stoelen, extractie tangen, boormachines en tandsteenverwijderapparaten. Vooral de metalen filters van de EMS-tandsteen apparatuur moet elk jaar uitgebreid gereinigd worden. Het materiaal stond eerst in Chitwan opgeslagen, maar is bij een hevige overstroming onder water komen te staan. Onze Trekking Units (de boormachines) ondervinden daar nog steeds de gevolgen van. Het is een wonder dat ze nog werken. Voor elk Camp moeten de kisten plus inhoud weer schoongemaakt worden en de verbruiksmaterialen aangevuld. In 2007 zijn er accu-boormachientjes aangeschaft en het verdient de aanbeveling dit aantal uit te breiden. Sedert een paar jaar kunnen wij het meeste gebruiks- en verbruiksmateriaal in Nepal zelf aanschaffen wat een groot voordeel is. Het is daar goedkoper en het hoeft niet meegesleept te worden met het vliegtuig. Zeker nu het bagagegewicht streng in de gaten gehouden wordt. Sinds 2003 is er in het weeshuis van Trees van Rijsewijk een heuse tandartsenkamer ingericht. Naast extracties kunnen er ook vullingen gelegd worden, foto’s gemaakt en zelfs endodontische behandelingen gedaan worden. Indien u geïnteresseerd bent in Nepal te werken dan kunt u zich aanmelden via www.nohs.nl.